Petosten torjumiseksi osana vääriä väitteitä koskevaa lakia hallitus tarkastelee yhä enemmän 72 tunnin sääntöä ja Medicare-ohjelmaa. Tämä sääntö voi olla päänsärky sairaalan järjestelmänvalvojille, koska sääntöjen vahingossa rikkominen vahingonkorvauslaskuja tehdessä on helppoa.
72 tunnin sääntö ja Medicare
72 tunnin sääntö on osa Medicare Prospective Payment -järjestelmää (PPS). Säännön mukaan kaikki avohoidon diagnostiikka- tai muut sairaanhoitopalvelut, jotka suoritetaan 72 tunnin sisällä ennen sairaalahoitoa, on yhdistettävä yhteen laskuun. Toinen tapa muotoilla sääntö on, että avohoitopalveluja, jotka suoritetaan 72 tunnin kuluessa sairaalahoidosta, pidetään yhtenä korvauksena ja niistä on laskutettava yhdessä eikä erikseen.
Aiheeseen liittyvät artikkelit- Medicare 8 minuutin sääntö
- Medicare
- Medicare-vaatimuksen muutoksenhaku
Esimerkkejä diagnostiikkapalveluista, jotka kuuluvat 72 tunnin säännön piiriin, ovat:
- Laboratoriotyö
- Radiologia
- Ydinlääketiede
- TT-skannaukset
- Anestesia
- Kardiologia
- Osteopaattiset palvelut
- EKG
- KATSO
Etuyhteydettömät diagnostiikkapalvelut sisältyvät hintaan
Yksi 72 tunnin säännön hämmentävimmistä näkökohdista on, että etuyhteydettömät avohoitopalvelut voidaan yhdistää sairaalahoitoon.
Oletetaan esimerkiksi, että potilas menee sairaalan poliklinikalle ja hänelle tehdään röntgenkuva jalalle. Hän on tuntenut kipuja jalassa ja hänen on arvioitava se. Näyttää siltä, että sitä laskutettaisiin yksin, erillään muista vaatimuksista. Jos sama potilas kuitenkin menee sairaalaan 72 tunnin sisällä aiemmin suunnitellulle sairaalaleikkaukselle, jalkakuvaus laskutetaan yhdessä leikkauksen kanssa. Leikkauksen ei tarvitse edes olla hänen jalallaan. Se voi olla täysin etuyhteydellinen toimenpide, kuten sydänleikkaus. Tärkeä osa tässä skenaariossa on, että röntgenkuva oli diagnostiikkapalvelu.
Muut palvelut voidaan sulkea pois
Diagnostiikkapalvelujen ja muiden palveluiden erottaminen on avain 72 tunnin säännön ja Medicaren toiminnan ymmärtämiseen. Katsotaanpa toista skenaariota nähdäksesi ero näiden kahden välillä. Sama potilas kuin yllä, on löytänyt, että hänellä on niveltulehdus jalassaan, palaa seuraavana päivänä poliklinikalle poliklinikalle. Koska hänen jalkansa fysioterapia ei liity hänen aiemmin suunniteltuun sydänleikkaukseensa, fysioterapia voidaan laskuttaa erikseen sydänleikkauksesta.
Tästä säännöstä on kuitenkin poikkeus. Jos fysioterapia liittyy leikkaukseen, jonka hänellä on 72 tunnin kuluessa, fysioterapia yhdistetään sairaalahoitoon, koska ne liittyvät toisiinsa. Käyttämällä samaa potilasta esimerkkinä, hoito niputettaisiin, jos hänellä olisi hätäjalkaleikkaus, koska hoito suoritettiin leikatulle jalalle.
Kirjanpito
Varmistaakseen, että laskut käsitellään (ja maksetaan) oikein, sairaalan on pidettävä asianmukaista kirjanpitoa. Tämä on niin, että Medicare voi luokitella jokaisen potilaan diagnostiikkaan liittyvään ryhmään (DRG). Jokaisessa lääketieteellisessä laskussa on oltava seuraavat tiedot vaatimusten täyttämiseksi:
- Diagnoosi (tärkein syy potilaan sairaalaan saamiseen)
- Komplikaatiot ja komplikaatiot (toissijainen diagnoosi)
- Suoritetut toimenpiteet
- Potilaan ikä
- Sukupuoli
- Vastuuvapauslauseke (oliko rutiini vai siirrettiinkö potilas jne.?)
Pysyy yhteensopivana
Kuten näette, on erittäin helppoa laskea väärin Medicare. Jos sairaala on kiinni tekemässä tätä, heihin kohdistetaan suuria rangaistuksia. Lainsäädännön noudattamiseksi jotkut sairaalat ovat siirtymässä tietokoneavusteisiin tarkastustekniikoihin (CAAT) auttaakseen havaitsemaan erilliset laskut, jotka todella pitäisi yhdistää.
